Тимома средостения: лечение и прогноз

Что такое тимома

Тимус — это место, где Т-клетки созревают, прежде чем они отправятся в лимфатические узлы по всему телу. Эти Т-клетки очень важны для способности организма адаптироваться и бороться с новыми заболеваниями от бактерий, вирусов и грибковых инфекций.
Тимус достигает полной зрелости во время полового созревания. После этого этапа орган медленно начинает заменяться жировой тканью по мере того, как пациент стареет.

Тимус расположен чуть ниже шеи. После освобождения от тимуса лимфоциты перемещаются в лимфатические узлы, где они помогают бороться с инфекциями. Термин тимома традиционно относится к неинвазивному, локализованному (только в тимусе) раку.

Тимомы возникают из тиминовых эпителиальных клеток, которые составляют покрытие тимуса. Тимомы часто содержат лимфоциты, которые не являются раковыми. Тимомы классифицируются как неинвазивные (ранее называемые доброкачественные) или инвазивные (ранее называемые злокачественными):

1. Неинвазивные тимомы — это те, в которых опухоль инкапсулирована и легко удаляется.
2. Инвазивные тимомы распространились на близлежащие структуры (такие как легкие) и их трудно удалить. Приблизительно от 30% до 40% тимом имеют инвазивный тип.

Не смотря на то, что этот тип рака считается злокачественным, большинство тимом растут медленно и имеют тенденцию распространяться только локально, путем «посева» клеток в окружающие ткани, например, плевральное пространство (окружающее каждое легкое).

Рак тимуса встречается редко, что составляет около 0,2% до 1,5% от всех видов рака и может быть трудно диагностируем.

В прошлом тимома считалась медицинским сообществом либо доброкачественной (не раковой), либо злокачественной (раковой). Но в настоящее время это заболевание относят исключительно к злокачественным.

Симптомы тимомы

Причина тимомы неизвестна. Рак возникает, когда нормальные механизмы, контролирующие рост клеток, нарушаются, заставляя клетки расти непрерывно, не останавливаясь. Это вызвано повреждением ДНК в клетке.

Приблизительно 40% пациентов с диагнозом тимома не имеют симптомов. Симптомы у остальных 60% пациентов вызваны давлением расширенного тимуса на дыхательную трубу (трахею) или кровеносные сосуды или паранеопластические синдромы.

Паранеопластические синдромы — это совокупности симптомов у больных раком, которые не могут быть объяснены опухолью. Семьдесят процентов тимом связаны с паранеопластическими синдромами.

Симптомы тимомы и тимической карциномы будут варьироваться от пациента к пациенту в зависимости от тяжести состояния и того, распространилась ли опухоль на другие участки тела. На ранних стадиях заболевания пациенты вообще не замечают никаких симптомов. Когда присутствуют симптомы, они могут включать:

1. Сбивчивое дыхание,
2. Кашель, который может содержать кровь,
3. Грудная боль,
4. Проблемы с глотанием,
5. Потеря аппетита,
6. Потеря веса.

Если опухоль влияет на основной сосуд между головой и сердцем, известный как верхняя полая вена, может развиться синдром верхней полой вены. Симптомы этого синдрома могут включать:

1. Отек в лице, шее, иногда с синеватым цветом,
2. Набухание видимых вен в этой части тела,
3. Головные боли,
4. Чувство головокружения.

Тимома и тимичная карцинома могут вызывать вторичные состояния, которые развиваются из-за опухоли. Эти вторичные состояния часто включают аутоиммунные нарушения, которые заставляют организм атаковать себя.
Наиболее распространенными синдромами, связанными с тимомой, являются:

1. аплазия чистых эритроцитов (с аномально низким уровнем эритроцитов),
2. миастения (мышечное расстройство),
3. гипогаммаглобулинемия (с аномально низким уровнем антител).

Этими состояниями являются аутоиммунные заболевания, в которых организм атакует определенные нормальные клетки организма. Что касается миастении, 15% пациентов с этим синдромом имеют тимомы.
Кроме того, у 50% пациентов с тимомами имеется миастения.

Отношения между этими двумя объектами четко не поняты, хотя считается, что тимус может давать неправильные инструкции о производстве антител к ацетилхолиновым рецепторам, тем самым устанавливая состояние ошибочной нервно-мышечной передачи. Подтвержденное присутствие тимомы или миастении должно вызвать исследование другого состояния.
Некоторые другие аутоиммунные заболевания также связаны с тимомой, включают:

• волчанку,
• полимиозит,
• язвенный колит,
• ревматоидный артрит,
• синдром Шегрена,
• саркоидоз и склеродермию.

Причины и факторы риска

Причина тимомы неизвестна. Факторы риска не определены. Заболевание диагностируется у мужчин и женщин одинаково, и чаще всего наблюдается у людей в возрасте 50-60 лет. При этом больные могут иметь другие заболевания иммунной системы:

• Приобретенная аплазия чистой красной клетки,
• Синдром дефицита антител,
• Полимиозит,
• Красная волчанка,
• Ревматоидный артрит,
• Тиреоидит,
• Синдром Шегрена.

Риск развития этого состояния увеличивается с возрастом, и большинство больных находятся в пенсионном возрасте на момент постановки диагноза.

Стадии и протекание болезни

После обнаружения заболевания потребуется провести больше тестов, чтобы выяснить, насколько и как распространилась опухоль, и на основании этого рекомендовать соответствующее лечение. Степень распространения опухоли называют «стадией».

• 1 стадия: неинвазивная опухоль, которая не распространилась во внешний слой (капсулу) тимуса. Макроскопически и микроскопически полностью инкапсулированы.
• 2 стадия: тимома проникает за пределы внешней границы тимуса и в соседнюю ткань или плевру, но не распространился на соседние лимфатические узлы или удаленные участки.
• 2A: опухоль растет во внешний слой ткани тимуса. Микрокаппопическая транкапсулярная инвазия.
• 2B: опухоль выросла через внешний слой тимуса и вторглась в соседнюю жировую ткань, средостенную плевру или перикард.
• 3A стадия: опухоль растет в близлежащие ткани и органы в области шеи и верхней части грудной клетки, включая перикард, легкие, и / или аорту, сосуды, несущие кровь в или из легких, основные кровеносные сосуды, отбирающие кровь от сердца (верхняя полая вена) или нервный нерв (нерв, который контролирует диафрагму и дыхание), но не распространяется на соседние лимфатические узлы или на отдаленные органы.
• 3B: рак растет в близлежащие ткани или органы, включая трахею (трубу), пищевод (питательную трубку) или основные кровеносные сосуды, откачивающие кровь от сердца. Он не распространился на соседние лимфатические узлы или удаленные участки (M0).
• 4A стадия: опухоль широко распространилась по плевре и / или перикарду.
• 4B стадия: опухоль распространилась на отдаленные органы.

Помимо этого Всемирная Организация зЗдравоохранения (ВОЗ) разработала систему классификации тимомы. Эта система определяет 6 типов тимомы, основанных на клетках, которые составляют опухоль. Гистологический тип используется в сочетании с другими факторами для определения способов постановки и лечения.

Диагностика

Диагноз тимомы и тимической карциномы может произойти непреднамеренно, во время рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, выполненной по другой причине.

Диагностика обычно начинается с физического осмотра и обзора истории болезни больного и симптомов. Единственный способ позитивно диагностировать тимому — это биопсия пораженной ткани. Другие диагностические тесты могут быть выполнены для лучшего понимания состояния.
В процессе биопсии образец ткани может быть взят для анализа либо с помощью иглы, либо во время хирургической процедуры. Затем эту ткань исследуют под микроскопом, чтобы определить, присутствует ли рак.

Рентген грудной клетки, компьютерное сканирование, магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) могут использоваться для обеспечения изображения того, что происходит внутри тела, и часто используются для первоначального диагноза и лучшего понимания состояния больного.
Если эти тесты на визуализацию указывают на присутствие тимомы или других видов рака, выполняется биопсия.
Также могут быть проведены анализы крови для проверки маркеров, которые указывают, присутствует ли рак или аутоиммунное расстройство.

Лечение

Предпочтительной терапией для этих новообразований является полная хирургическая резекция. Если тимома не может быть полностью вырезана, послеоперационная лучевая терапия может дать удовлетворительные результаты в контроле опухоли. Значительные 5- и 10-летние показатели выживаемости были зарегистрированы у пациентов с продвинутыми тимомами, которые лечились только лучевой терапией.

На более поздних стадиях опухоли тимуса классифицируются как «тимический рак», а не как «тимома». Они, как правило, более агрессивны, и даже если они не распространились за пределы средостения, их часто лечат комбинированной терапией, включая химиотерапию, радиацию и хирургию.

Химиотерапия может использоваться у больных с неоперабельными тимомами, но результаты менее перспективны, чем при лучевой терапии.

Сочетания лучевой терапии и химиотерапии, используемые в случаях с неоперабельными тимомами, дали обнадеживающие результаты.

После лечения наблюдение за больными с тимомой должно быть продолжено, потому что позднего рецидива (более 5 лет после начальной терапии) можно ожидать у значительного числа больных.
Агрессивная терапия позднего рецидива, включая резекцию новых опухолевых масс и плевральных метастазов, дала последовательные безрецидивные интервалы, которые подтверждают стойкое лечение.

Хирургия

Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения тимомы / тимической карциномы. Первый шаг для определения того, может ли опухоль удаляться хирургическим путем (называемая резекцией), которая зависит от нескольких факторов. Если опухоль распространилась на соседние ткани и органы, она не может быть подвергнута резекции. Кроме того, иногда больной не может пройти операцию в свете других ранее существовавших заболеваний.

Пациентов следует исследовать с помощью полной медианной стернотомии с удалением всего тимуса и средостенного жира от диафрагмального нерва до френового нерва и от диафрагмы до брахиоцефальной вены.

Для инвазивных опухолей 3 стадии можно выполнить резекцию перикарда, брахиоцефалическую вену, верхнюю полой веной, легкие и до одного из нервных нервов. Если обнаружены метастазы плевры или легких, они должны быть подвергнуты резекции.

Полное удаление тимуса — тимэктомия является наиболее распространенным типом операции, используемой при лечении рака тимуса. Иногда химиотерапия или облучение могут использоваться в этих случаях до операции в надежде уменьшить размер опухоли, чтобы помочь в ее удалении.

Хотя традиционный хирургический подход по-прежнему необходим для многих сложных торакальных случаев, к большему числу диагностических и хирургических процедур теперь можно подойти с помощью небольших разрезов и с использованием менее инвазивных методов, основанных на видео и роботизированных технологиях.
Было установлено, что эти процедуры являются точными, эффективными и безопасными в течение многих лет технологического развития и опыта. Они специально показаны для небольших опухолей размером менее 5 см:

1. Резекция — удаляет часть или всю опухоль в средостении.
2. Тимэктомия — хирургическое удаление вилочковой железы.
3. Торакотомия или торакоскопия — доступ к грудной полости осуществляется через разрез сбоку, сзади или между ребрами.
4. Оперативная торакальная хирургия с использованием видео (VATS) — минимально инвазивная процедура, которая включает в себя введение торакоскопа (крошечной камеры) и хирургических инструментов в небольшие разрезы. Камера используется для оказания помощи при рассечении чувствительных кровеносных сосудов. Результатом является меньшая боль и быстрое восстановление.
5. Роботизированная средостенная резекция опухоли использует компьютерное устройство, которое перемещает, позиционирует и манипулирует хирургическими инструментами на основе движений хирурга. BWH использует хирургическую систему Да Винчи для удаления массы в средостении с лучшей маневренностью, визуализацией и контролем, а крошечные разрезы приводят к уменьшению послеоперационной боли и рубцевания.
6. Экстренная плевральная пневмонэктомия — врачи специализируются на работе с больными, у которых развивается рецидив рака тимуса. Обычно такие рецидивирующие опухоли возникают в плевре, на подкладке грудной клетки и требуют резекции всей опухоли часто с окружающими тканями, чтобы уменьшить риск рецидива. В некоторых случаях добавляется внутриплекторная нагретая химиотерапия для уничтожения любых опухолевых клеток, которые могут распространяться, но не могут быть визуализированы невооруженным глазом.
7. Когда полное удаление опухоли невозможно, хирург удалит как можно большую ее часть (операция по удалению, субтотальная резекция). В этих случаях, если опухоль распространилась, операция может включать удаление других тканей, таких как плевра, перикард, кровеносные сосуды сердца, легких и нервов.
8. Большие опухоли по-прежнему требуют открытой хирургии для снижения риска распространения.

Иногда врачи советуют операцию, не смотря на то, что опухоль не поддается полному удалению, как в случае со многими тимомами 3 стадии и с большинством тимомы 4 стадии. В этом случае врач постарается удалить как можно большую часть опухолей (так называемый дебулькинг), а затем понадобится дальнейшее лечение радио- и / или химиотерапией.

• Для людей с резекцируемыми раковыми образованиями (почти все раковые заболевания тимуса I и II стадии, большинство раковых заболеваний III стадии и небольшое количество раковых заболеваний стадии IV) хирургическое вмешательство дает наилучшие шансы на долгосрочное выживание. Хирургия включает удаление всего тимуса и, в зависимости от степени заболевания, возможно, части соседних органов или кровеносных сосудов.
• Ранним стадиям тимомы (например, 1 и 2 стадии) обычно не требуется дальнейшее лечение после операции, если опухоль полностью удалена. В некоторых случаях после удаления советуют лучевую терапию.
• Пациенты с более поздними стадиями тимомы (3 и и 4) часто должны после операции пройти дополнительный курс лечения, даже если удалена вся опухоль. Если опухоль не поддается полному удалению, после операции назначают лучевую терапию и (или) химиотерапию.
  Тимические карциномы чаще, чем тимомы, возвращаются после лечения.

Возможность осуществления микроскопически полной резекции варьирует в зависимости от стадии тимомы. Вероятность благополучного исхода:

• очень высока у больных с тимомами 1 стадии,
• довольно высока в большинстве случаев с тимомами 2 стадии,
• примерно половина случаев с 3 стадией и только около четверти с опухолями 4 стадии могут быть полностью вырезаны.

Тем не менее, наблюдаются значительные различия в показателях резективности между исследованиями у больных с тимомами более высокой ступени (от 43 до 100% для 2 стадии, от 0 до 89% для 3 стадии и от 0 до 78% для 4 стадии).

Нехирургическое лечение

Лучевая терапия использует высокоэнергетические лучи для уничтожения или сокращения раковых клеток. Радиотерапия часто используется в сочетании с химиотерапией перед хирургическим вмешательством, чтобы уменьшить опухоль или после лечения края области для резекции.

Радиотерапия (лучевая)

Тимомы считаются чувствительными к лучевой терапии (использование высокоэнергетических рентгеновских лучей, направленных на опухоль или область, из которой удалялась опухоль):

1. Нет необходимости использовать излучение для полностью удаленных неинвазивных опухолей тимомы (1 стадия).
2. Радиация почти всегда используется при опухолях 3 и 4 стадий после полного или частичного хирургического удаления опухоли.
3. Необходима ли радиация после полного хирургического удаления опухолей 2 стадии неясно и часто зависит от больного и особенностей опухоли.
4. Радиотерапию часто рекомендуют, чтобы уменьшить вероятность того, что опухоль вернется и при этом она может использоваться на любой стадии болезни, где технически невозможно провести безопасную и полную операцию.

Химиотерапия

Химиотерапия может быть назначена до операции, чтобы попытаться уменьшить размеры опухоли, что сделает ее более операбельной и даст возможность максимально полностью удалить во время операции. Но часто ее рекомкндуют использовать после или вместо хирургии.
Увеличилось использование химиотерапии для прогрессирующих стадий:

1. Некоторые из наиболее часто используемых препаратов химиотерапии включают: Цисплатин, Доксорубицин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Пацитилаксель, Пеметрексед, 5-ФУ, Гемцитабин и Ифосфамид.
2. Кортикостероиды являются нехимиотерапевтическими препаратами, которые также иногда используются при лечении тимомы.
3. Препараты часто используются в комбинации. Две общие комбинации химиотерапии: PAC (Цисплатин, Доксорубицин и Циклофосфамид) или Карбоплатин с Паклитакселом.
4. В некоторых случаях хорошие результаты дает препарат Октреотид у пациентов с развитой тимомой.
5. Некоторые виды рака тимуса можно лечить с помощью целевых методов лечения, которые сосредоточены на конкретных мутациях генов или белках, присутствующих в этой опухоли. Целенаправленная терапия, которая может быть полезна при лечении тимомы, включает Сунитиниб и Серфениб.

Гормональная терапия

Гормональная терапия удаляет гормоны или блокирует их действие и останавливает рост раковых клеток.
Можно использовать кортикостероидные препараты.

Неоперабельные тимомы

Неоперабельные раковые заболевания — это те, которые невозможно удалить хирургическим путем, Эта группа включает раковые заболевания, которые слишком близки к жизненно важным структурам (например, нервам и кровеносным сосудам) или которые слишком сильно распространяются для полного удаления (что включает в себя многие случаи 3 стадии и большинство 4). Кроме этого существует группа людей, которые слишком больны для хирургии:

1. В некоторых случаях врачи могут посоветовать давать химию сначала, чтобы попытаться изменить опухоль. Если она достаточно сжимается, операция выполняется. Затем следует дальнейшее лечение химиотерапией или лучевой терапией.
2. Для пациентов, которым операция не показана по причине распространения метастаз или по причине дополнительных заболеваний, химио- и радиотерапия являются основными вариантами лечения.

Повторное лечение рака тимуса, которое повторилось (возвращается) после первоначального лечения, зависит от местоположения рецидива и от того, что было первоначально обработано. Если повторение не слишком широко распространено, операция может быть вариантом и даст наилучший шанс для долгосрочного выживания. Но в большинстве случаев варианты лечения ограничены лучевой терапией и / или химиотерапией. Эти методы лечения часто помогают контролировать рак в течение некоторого времени, но они вряд ли приведут к излечению.

Прогноз

Прогноз шансов на выживание после лечения рака тимуса в значительной степени зависит от его стадии. Но также важны другие особенности, такие как тип рака тимуса и возможности удалить всю опухоль (чистые края).
Продолжительность жизни основана на системе Масаока и коррелирует с общей выживаемостью 5 лет:

1. Стадия — 94-100% выживания
2. Стадия — выживаемость на уровне 86-95%
3. Стадия — 56-69% выживания
4. Стадия — выживание на 11-50%

Тимические карциномы обычно рецидивируют, и тимома может повториться через долгое время. Существует также повышенный риск наличия другого типа рака после наличия тимомы. По этим причинам требуется непрерывное наблюдение.

Исследования, в которых сообщается о показателях смертности по стадиям, довольно последовательно показывают показатели смертности от тимомы

• 1% (диапазон 0-2%) для пациентов со стадией 1,
• 8% (диапазон, 3-12%) для лиц со 2 стадией,
• 23% 10-36%) для лиц со стадией 3,
• 50% (диапазон 36-67%) для лиц со стадией 4.

Кроме того, уровень смертности от тимомы составляет:

• 5% (диапазон 5-6%) для пациентов, которые прошли полную резекцию,
• 38% (диапазон 31-44%) для субтотальной резекции,
• 67% (диапазон, 50-83%) пациентов, которым была выполнена только биопсия.